【病例分享】NGS助力儿童罕见肝脾淋巴瘤精准诊疗
中国研究型医院学会儿童肿瘤专业委员会(CRHA-COC)第六届学术大会暨第二届委员会成立大会上,武汉儿童医院肿瘤科陈开澜教授分享了一例儿童肝脾T细胞淋巴瘤病例。治疗过程中,临床对患者血浆和骨髓进行了动态监测,为疗效评估以及后续的移植巩固治疗提供了重要参考。这一案例充分体现了NGS技术在儿童肿瘤诊断和治疗中的应用价值。
肝脾T细胞淋巴瘤 (hepatosplenic T-cell lymphoma, HSTCL) 是一种罕见的外周T细胞淋巴瘤,临床进展迅速,预后差。诊断困难,易与其他T细胞淋巴瘤混淆。大剂量化疗后进行造血干细胞移植可能是有效的治疗方法。移植前后清除体内微小残留病变(MRD)或可提高移植效果[1]。
案例详情
2023年5月,一名9岁男童因双下肢瘀斑、腹胀、发热等症状在武汉儿童医院肿瘤科就医。患者全身皮肤可见瘀斑,以下肢为主,双侧颈部、腋下和腹股沟可触及黄豆大小的淋巴结,腹部膨隆,肝脏右肋下5cm,脾脏入盆达脐下3cm,质硬。
诊断详情
实验室检查:明显的三系减少,白蛋白轻度下降,LDH 654U/L↑,凝血轻度异常。
影像学检查: 腹盆MRI显示肝脾大。CT显示双肺肺炎,右肺下叶部分肺实变,左侧胸腔少许积液。骨显像显示双侧顶骨局部骨质代谢轻度异常活跃。B超提示肝右肋下平脐,肝门部多发淋巴结肿大,巨脾。
骨髓细胞学(M):骨髓增生明显活跃,原始细胞比例占46%。
骨髓活检病理:造血组织增生极度活跃,粒系增生减低,红系增生,淋巴细胞弥散性增生,细胞核偏幼稚。病理考虑为T细胞淋巴瘤(肝脾T细胞淋巴瘤?肠道相关T细胞淋巴瘤?)。
骨髓免疫分型(I):存在33.4%的异常T淋巴细胞,表达CD2、CD3、CD7(dim)、CD16、TCRγδ。考虑为恶性T淋巴细胞可能性大。
骨髓细胞遗传学(C):染色体核型:46xy
骨髓分子生物学(M):TCR存在单克隆峰,存在T细胞来源细胞群体,需要考虑相关疾病鉴别。取血浆、骨髓、组织,以及口腔拭子对照样本进行NGS检测,检测到STST5B、CTCF、KDM6A突变(图1)。STST5B突变被NCCN指南推荐用于检测肝脾T细胞淋巴瘤,在肝脾T细胞淋巴瘤患者中发生频率为31%[2],该患者突变图谱符合肝脾T细胞淋巴瘤,并提示伴有骨髓侵犯。
图1. 患者肿瘤突变情况
2023年6月,普外科行全脾切除术+脾脏病损切除术+开放性肝活组织检查,结合病史明确诊断符合肝脾T细胞淋巴瘤,骨髓侵犯 (IV期),伴STAT5B基因突变。
治疗详情
2023年6月15日,患者接受了CHOEP化疗方案,化疗过程顺利,MRD降低至12.3%。查阅文献发现,非CHOP诱导优于CHOP/CHOP样诱导[3],因此患者于2023年7月5日接受了ICE方案治疗,化疗过程顺利,MRD进一步降低至1.5%。根据NCCN指南,后续治疗包括阿糖胞苷、大剂量甲氨蝶呤在内的ALCL方案。鉴于KDM6A是在多种人类疾病中常发生突变的组蛋白修饰基因之一,因此在9月5日至10月19日期间增加西达本胺,最终实现MRD基本清除(<0.1%)。11月,PET-CT、MRI、骨髓形态学均未见异常,NGS MRD基本清零。完全缓解后,患者接受了骨髓TOMO放疗和CTX+ATG预处理,随后进行了无关供者9/10位点相合异基因造血干细胞移植。此外患者还接受了脾切除,这有助于改善其生存,优化后续治疗效果[4]。
图2. 血浆、骨髓动态监测结果
结语
本案例充分展示了NGS技术在儿童肿瘤诊断和治疗中的关键应用价值,引发了儿童肿瘤专家们的深入讨论。NGS技术在儿童肿瘤的预后评估和诊断方面发挥着重要作用,它还有助于医生实时监控肿瘤的进展和复发情况。通过NGS的监控指导,及时调整治疗方案,可以提高治疗效果,为儿童的健康和生命安全保驾护航。
本病例使用了世和基因血默胜™大Panel辅助诊断。
参考文献
[1]刘朵平, 田卫伟, 马梁明, 等. 肝脾 T 细胞淋巴瘤诊治进展[J]. 中华临床医师杂志: 电子版, 2017 (1): 127-131.
[2] Part of the Cancer Treatment and Research book series (CTAR,volume 176)
[3] Klebaner D, Koura D, Tzachanis D, et al. Intensive induction therapy compared with CHOP for hepatosplenic T-cell lymphoma[J]. Clinical Lymphoma Myeloma and Leukemia, 2020, 20(7): 431-437. e2.
[4] Bojanini L, Jiang L, Tun A J, et al. Outcomes of hepatosplenic T-cell lymphoma: the mayo clinic experience[J]. Clinical Lymphoma Myeloma and Leukemia, 2021, 21(2): 106-112. e1.