老年高血压患者如何选择治疗药物？

一、老年人高血压有什么特点?

1、收缩压增高,脉压增大:由于老年人动脉僵硬度增加,大动脉弹性下降,因此,老年高血压多为单纯收缩期高血压,收缩压增高可明显增加卒中、冠心病和终末肾病的风险。

2、血压波动大:老年人血压调节能力下降,因此,体位性血压变异和餐后低血压者增多;血压波动大,可显著增加发生心血管事件的危险。

3、血压昼夜节律异常的发生率高:夜间低血压或夜间高血压多见,清晨高血压也增多。

4、合并多种疾病:与多种疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存,使治疗难度增加。

二、老年人高血压有什么用药原则?

每个人的血压水平、危险因素伴随的其它疾病都不一样,需要专科医生根据个人的实际情况制定不同的治疗方案。

老年人高血压患者药物治疗应遵循以下四项原则:①小剂量:初始治疗宜从最小有效剂量开始;②长效:宜选择长效制剂;③联合:如单药治疗血压不达标,可采用两药联合治疗;④个体化:应根据患者具体情况、耐受性等选择合适的药物。

三、如何选择降压药物?

目前我国指南推荐的一线降压药物仍为 5 大类:钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂和 β 受体阻滞剂。

而最新发布的 2020 ISH 高血压指南及 2021 WHO 高血压指南均将 β 受体阻滞剂踢出了一线降压药物之列。

1、钙拮抗剂(CCB地平类):

地平类药物通过扩张动脉血管而降低血压,还有轻度排钠利尿作用。地平类药物主要降低收缩压,血压基线水平越高,降压力度越大;有抗动脉粥样硬化和缓解心绞痛作用,常用于高血压伴有稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。

2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI普利类):

通过抑制RAAS系统发挥降压作用,降压作用明确,对糖脂代谢无不良影响,有良好的靶器官保护作用和心血管终点事件预防作用,限盐或加用利尿剂可增加其降压效应。

尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见的不良反应为干咳

3、血管紧张素受体抑制剂(ARB沙坦类):

沙坦类的适应症和禁忌症与普利类药物相似,其差异在于:

沙坦类药物尤其适用于伴有左心室肥厚患者;用于不能耐受普利类药物的患者;不良反应少见,患者依从性好;市场上的几种沙坦类药物,其代谢产物主要经肝脏代谢,用于血肌酐3-5mg/dl(265-442μmol/L)的患者相比普利类药物安全。其中代表药物厄贝沙坦主要用药高血压合并糖尿病患者。

4、利尿剂(噻嗪类):

主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用,临床上小剂量的噻嗪类利尿剂与其他降压药(尤其ACEI或ARB)合用可显著增加后者的降压作用。

此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者,也是难治性高血压的基础药物之一。可引起低血钾,长期应用者应定期监测血钾,并适量补钾,痛风者禁用。